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镇雄县城乡医保慢性病政策解答

信息来源:镇雄县人民政府网     发布时间:2019-08-14     

 1、什么是慢性病?

 答:慢性病全称是慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,是无法彻底治愈,需要长期治疗、护理的疾病。

 2、慢性病有哪些病种?

 答:我市城乡居民医保慢性病分慢性病和特殊病。其中:慢性病13类,特殊病12类。

 (1)慢性病(13类)

 慢性肾炎(肾病综合症)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II~III期、甲状腺机能亢进(减退)、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(肺心病、慢性支气管炎、肺气肿)、心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)。

 (2)特殊病(12类)

 恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)、儿童免疫缺陷病。

 3、腰腿疼和慢性胃炎一辈子了,为什么申请不了慢性病?

 答:我们平常说的长期病和带慢性两个字的病不一定是城乡居民医保认定的慢性病。像慢性胃炎、长期腰腿疼、长期牙疼、慢性中耳炎等等通俗说的“慢性病”不属于居民医保慢性病病种。

 4、慢性病申请需要哪些材料?

 答:《昭通市城乡居民慢性病、特殊病门诊待遇申报表》(可在乡镇社会保障服务中心领取)、二级及以上公立医院出具的诊断证明和相关检查报告、住院病历等材料,近期彩色半寸免冠照、身份证和社会保障卡复印件。

 5、要怎样申请慢性病、特殊病待遇政策?

 患有慢性病、特殊病的参保人按要求填写《昭通市城乡居民慢性病、特殊病门诊待遇申报表》附上相关材料后向乡镇(社区)社保服务中心申请。乡镇(社区)社保服务中心初审时对材料不齐或不符合条件的,一次性告知需要补齐的所有材料或不符合条件的原因;对符合受理条件的,出具《一次性受理告知书》,并于10个工作日 (特殊情况的可以延长至20个工作日) 内报送县医保经办机构复核。县医保经办机构应自接受申请材料之日起的15个工作日内办结并出具《慢性病、特殊病待遇申报情况告知书》,复核未通过的出具一次性受理告知书并告知原因。

 6、慢性病和特殊病的就医及支付范围是哪些?

 (一)就医范围

 享受特殊病、慢性病门诊待遇的参保人须在公立协议定点医疗机构(尿毒症病种有特殊规定的除外)就医。

 (二)支付范围

 1.西药、中成药:按照国家药品目录和省要求的慢性病、特殊病门诊用药范围规定执行。

 2.中药饮片:除城乡居民医保基金不予支付的药品外,其余中药饮片全部纳入特殊、慢性病报销。

 3.其他治疗:因病情需要采用血液灌流、血液透析滤过方式进行门诊治疗的患者,须在其选定的政府举办的医疗机构就医,其他医疗机构发生的血液灌流、血液透析滤过治疗费用不予报销。

 4.不在病种支付范围内的特殊病、慢性病门诊医疗费用,统筹基金不予报销。

7、慢性病用药在私人门诊和药店购买能报吗?

 答:根据昭通市基本医疗保险政策规定,在私人门诊和药店购买慢性病用药不能报销。慢性病用药要到公立协议定点医院购买才能报销。

 8、慢性病是不是能在医院拿药时报销?

 答:我县慢性病患者拿慢性病卡、身份证在公立协议定点医院治疗慢性病的药时均能报销。

9、为啥我在正规医院拿了慢性病药不能报销?

 答:慢性病用药报销要符合以下条件:一、药品需在医疗保险慢性病用药目录内;二、要符合申请的慢性病用药需求;三、报销总额未达到封顶限额或处方未超过政策规定剂量。只有符合以上条件,慢性病用药才能报销。

 10、治胃炎的药是不是可以跟高血压、糖尿病一块按慢性病报?

答:慢性病只能报销跟申请的病种治疗有关的药,不允许搭车报销,更不允许其他人拿慢性病人的慢性病卡拿药报销。

 11、要符合哪些条件才可以申请慢性病、特殊性?

 慢性病申报准入条件:

 1.慢性肾炎(肾病综合症)

 (1)有一次以上因本病住院史;

 (2)有两次以上病历记录,肾病综合症有调整“激素”的处方、方案、记录;

 (3)有实验室诊断结果:

 慢性肾炎:①尿蛋白阳性,红细胞常>3~5 个/HP或尿中畸形红细胞>8000个/ml或见管型;②贫血,血沉增快,血浆总蛋白降低,伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎;③双肾B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

 肾病综合症:①大量蛋白尿;②低蛋白血症,可伴有血脂升高。

 审核标准:同时具备(1)、(2)、(3)条。

 2.冠心病

 (1)冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果;

 (2)心肌梗死的病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);

 (3)二级以上医院冠心病住院史;

 (4)三次以上(含三次)心电图ST、T明显缺血性改变,或运动试验阳性;

 (5)有典型的心绞痛症状。

 审核标准:具备(1)或(2)中任意一条,或具备(3)、(5)两条中的任意一条加(4)条。

 3.糖尿病

 (1)有糖尿病症状(口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等),任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;

 (2)若无糖尿病症状,任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性;

 (3)至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;

 (4)有并发症。

 审核标准:必须具备(1)或(2)条,加(3)、(4)中任意一条。

 4.原发或继发性高血压II~III期

 (1)有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准:非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录;

 (2)有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾);

 (3)眼底动脉改变Ⅱ级以上。

 审核标准:同时具备(1)、(2)、(3)条。

 5.甲状腺功能亢进(减退)

 (1)有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录;

 (2)同位素扫描或甲状腺功能检测(如:血清总甲状腺素<TT4>、游离甲状腺素<FT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>,促甲状腺激素<TSH>、131I摄取率)异常的记录。

 审核标准:同时具备(1)、(2)条。

 6.癫痫

 (1)二级以上医院(含二级)专科诊断“癫痫”的病情证明;

 (2)有癫痫发作史,或半年以上服抗癫痫药物记录;

 (3)脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

 审核标准:具备(1)、(2)或(1)、(3)条。

 7.支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

 支气管扩张

 (1)胸部HRCT(高分辨CT)诊断为“支气管扩张”;

 (2)一次住院病史;

 (3)具有两年的病程(咳嗽、咳脓痰、反复咯血)。

 审核标准:具备(1)条,加(2)、(3)中任意一条。

 支气管哮喘

 (1)有住院史,或一年内两次以上门诊急诊治疗史(有反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关);

 (2)支气管激发试验(或运动激发实验阳性),支气管舒张试验阳性,昼夜PEF(最高呼气流量)变异率≥20%。

 审核标准:同时具备(1)、(2)两条

 8.慢性阻塞性肺疾病(COPD)

 申报材料:

 (1)有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

 (2)肺功能检查:FEV1/FVC〈70%,FEV1〈80%预计值;

 (3)X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

 审核标准:同时具备(1)、(2)和(3)条。

 9.心力衰竭

 (1)各种原因引起的心衰,包括左、右心衰;

 (2)有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状;有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;

 (3)有一次以上因心力衰竭住院史;

 (4)有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。

 审核标准:同时具备(1)、(2)、(3)和(4)。

 10.脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

 (1)有一次及以上脑卒中病史;

 (2)有最近五年内的CT或MRI检查报告;

 (3)肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下;语言障碍,吐字不清或智力障碍;上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。

 审核标准:同时具备2条即可。

 11.活动性结核病

 (1)病原学诊断(痰结核菌检查-涂片或培养);

 (2)影像学检查(X线和/或CT诊断);

 (3)有近半年内服抗结核病药物史资料。

 审核标准:具备(1)、(3)条或(2)、(3)条。

 12.慢性活动性肝炎

 (1)二级(含二级)以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”;

 (2)有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录;

 (3)有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白<A/G>比例异常,丙种球蛋白持续升高,胆红素异常,凝血酶原活动度降低,胆碱酯酶降低,HBsAg阳性超过6个月)或肝活检诊断肝组织病理炎症和(或)纤维化分级中度(G2S2)及以上;

 (4)相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化早期的改变。

 审核标准:同时具备(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)条。

 13.类风湿性关节炎

 (1)晨僵至少一小时(≥6周);

 (2)3个或3个以上的关节肿(≥6周);

 (3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);

 (4)对称性关节肿(≥6周);

 (5)皮下结节;

 (6)手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎;

 (7)类风湿因子阳性(滴度>1:32)或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。

 审核标准:具备4条或4条以上标准。

 特殊病申报准入条件:

 1.恶性肿瘤

 (1)有病理诊断报告(包括细胞学诊断结果),或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT、MRI或PETCT);

 (2)有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录;

 (3)有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史;

 (4)须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

 审核标准:具备1、2、4条或1、3、4条。

 2.慢性肾功能衰竭(尿毒症)

 (1)有肾功能衰竭的相关检查化验报告(血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L,肌酐清除率<50ml/分,贫血≤90g/L,血压>140/90mmHg,B超检查肾脏缩小等);

 (2)有引起肾功能衰竭基础疾病(慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等)的记录;

 (3)有长期透析记录。

 审核标准:具备1条,加2、3条中任意一条。

 3.器官移植

 (1)有活体器官移植并存活的记录;

 (2)有用抗排异药物治疗史。

 审核标准:同时具备1、2两条。

 4.系统性红斑狼疮

 (1)有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告;

 (2)有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告;

 (3)有一次住院病史。

 审核标准:同时具备1、2、3条。

 5.再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)

 (1)有三级医院明确诊断的病情证明;

 (2)有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告(A.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低);

 (3)除外其他引起全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等)。

 审核标准:同时具备1、2、3条。

 6.精神分裂症及双相情感障碍症

 A.精神分裂症

 (1)必须有二级及其以上医院(含二级)精神专科“精神分裂症”的病情证明;诊断必须符合下例标准:a.症状学标准在下述症状中,至少要肯定具有两条,如不肯定至少要具有三条:联想障碍;特征性妄想;情感淡漠、倒错或痴笑;特征性幻听;行为障碍;意志减退;被动体位;思维插入、被夺或中断。b..严重程度标准:严重影响下列能力之一时:工作学习能力;生活自理能力;有效的相互交流能力;对自已疾病的认识能力(自知力)。c.病程标准:持续病程至少有三个月。d.排除标准:排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

 (2)有住精神病院或综合医院精神科的病史。

 审核标准:同时具备1、2条。

 B.情感性精神障碍(包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍)

 (1)必须有近两年二级以上医院(含二级)精神专科“情感性精神障碍”的病情证明,抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录;躁狂症的核心症状是情绪高涨,伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。双相情感障碍:过去有躁狂发作,本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作,本次表现为躁狂发作者。

 (2)有住精神病院或综合医院精神科的病史。

 审核标准:同时具备1、2两条。

 7.帕金森氏病

 (1)有服用多巴胺类药物史;

 (2)病史半年以上,有病历记录,具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状;

 (3)有因帕金森氏病住院病史(头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断)。

 审核标准:具备1条,加2、3条中任意一条。

 8.血友病

 (1)有三级医院明确诊断的病情证明

 (2)相关病史资料

 男性,有或无家族史(有家族史符合性联隐性遗传规律,女性纯合子型极少见);关节、肌肉、深部组织出血,术后(包括小手术)出血史,关节反复出血引起的关节畸形。

 (3)相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

 血友病甲(A)

 a.凝血时间(试管法)重型延长,中型可正常,轻型、亚临床型正常;

 b.活化的部分凝血活酶时间(APTT)中重型明显延长,能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常;

 c.血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常;

 d.凝血酶原时间(PT)正常;

 e.因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ:C)减少或极少;

 f.血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)正常,Ⅷ:C/vWF:Ag明显降低。

 血友病乙(B)

 a.凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间(PT)同血友病甲;

 b.部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常血清纠正,但不能被吸附血浆纠正,轻型可正常,亚临床型亦正常;

 c.血浆Ⅸ:C测定示因子Ⅸ:C减少或缺乏。

 审核标准:同时具备1、2、3条

 9.儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)

 (1)省、州(市)公立内分泌科或儿童专科副主任及以上职称医师开具的诊断书;

 (2)年龄在14周岁以下;

 (3)生长激素刺激试验部分或完全缺乏;

 审核标准:同时具备1、2、3条。

 10.小儿脑瘫

 (1)中枢性运动障碍(持续性);

 (2)(发育中)姿势及运动模式异常、活动受限(持续性);

 (3)反射(发育)异常——原始反射延迟消失,立直(矫正)反射及保护性反射延迟出现,平衡反应(倾斜反应)延迟出现;锥体系损伤可出现病理反射、牵张反射亢进及踝阵挛等;

 (4)肌张力(及肌力)异常;

 (5)辅助检查:头部CT扫描、头部MRI检查、脑电图检查、肌电图检查等;

 (6)年龄在14周岁以下;

 审核标准:同时具备1、2、3、4、5、6条。

 11.重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病),支付项目:药费及治疗费;

 申报材料:

 (1)三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料;

 (2)必备条件药物试验阳性:新斯的明0.5-1mg肌肉注射,30-60分钟眼肌的肌力明显好转。

 (3)参考条件:

 ①肌电图重复电刺激:低频刺激(通常用3HZ)肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

 ②典型症状:眼肌等受累骨骼肌无力,朝轻暮重。

 ③肌疲劳试验:阳性。

 ④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

 ⑤单纤维肌电图:可见兴奋传导延长或阻滞,相邻电位时间差(Jitter)值延长。

 审核标准:1、2加参考条件中1项以上。

 12.儿童免疫缺陷病

 (1)省、州(市)公立儿童专科副主任及以上职称医师开具的诊断书;

 (2)年龄在14周岁以下;

 (3)实验室相关检查等;

 审核标准:同时具备1、2、3条。

 以上政策执行依据:《昭通市人力资源和社会保障局关于昭通市城乡居民基本医疗保险慢性病特殊病门诊管理等有关事项的通知》(昭人社通〔2017〕278号)、《昭通市医疗保障局关于取消城镇职工和城乡居民特殊病慢性病门诊选点就医的通知》(昭医保〔2019〕20号)。

 更多政策可到乡镇(社区)社保服务中心或县医疗保障局办公室咨询。

镇雄县医疗保障局

2019年08月14日

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