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镇雄县城乡居民和建档立卡贫困人口医疗保障政策

来源:镇雄县人民政府网     发布时间:2019-12-02     

政策要点:

1. 卡户100%参保:建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险,城乡居民2019年度基本医疗保险和大病保险参保费人均220元,其中建档立卡贫困人口财政补助人均180元,个人自筹40元;城乡居民2020年度基本医疗保险和大病保险参保费人均250元,其中建档立卡贫困人口财政补助人均180元,个人自筹70元。

2. 医疗保障待遇:建档立卡贫困人口按规定享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障和顶梁柱健康扶贫公益保险项目政策待遇。

一、基本医疗保险

(一)门诊报销比例

1. 普通门诊报销比例:建档立卡贫困人口普通门诊年度封顶线为420元,普通居民年度封顶线为400元。

1)普通西医门诊报销比例:建档立卡贫困人口村卫生室和乡镇卫生院报销70%,县乡一、二级定点医院报销50%,市级三级专科和中医类医院报销40%;普通居民西医门诊报销待遇较建档立卡贫困人口少1015个百分点。

2)中医药门诊报销比例:建档立卡贫困人口和普通居民村卫生室、乡镇卫生院报销75%,县乡一、二级定点医院报销60%,市级三级医院报销50%

2. 慢性病门诊报销比例:建档立卡贫困人口每年一次起付金75元;乡级报销75%,县级、市级、省级、省外公立医院就诊报销65%,其中高血压Ⅱ-Ⅲ、糖尿病、活动性结核病报销80%(含起付金);普通居民慢性病门诊每年一次起付金150元,报销比例为50%70%。建档立卡贫困人口和普通居民慢性病门诊封顶线为1200元或1800元或2400元,多种慢性病封顶线累加年度不超过5000元。

3. 特殊病门诊报销比例:建档立卡贫困人口和普通居民特殊病门诊起付金1200元,其中尿毒症、精神分裂症和双向情感精神障碍无起付金;特殊病门诊封顶线与住院合并计算。建档立卡贫困人口报销80%,普通居民报销70%。其中,建档立卡贫困人口和普通居民尿毒症报销90%,精神分裂症和双向情感精神障碍年度累计100%报销3000元。

(二)住院报销比例

1. 建档立卡人口和普通居民住院基本医疗保险全年累计最高报销15万元。

2. 市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通居民住院起付金200元,基本医疗保险报销85%;建档立卡贫困人口合规费用基本医疗保险报销90%,无起付金。

3. 昭通市内除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外的县乡一、二级定点医院住院起付金分别为400元和500元,普通居民基本医疗保险报销75%;建档立卡贫困人员基本医疗保险报销80%

4. 昭通市内三级定点医院住院起付金800元(市中医院600元),普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销50%,未规范办理转诊转院的报销40%;建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%,未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销,即只报销40%

5. 昭通市外医保定点医院住院起付金1200元,普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销40%,未规范办理转诊转院报销30%;建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%,未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销,即只报销30%

二、大病保险

(一)建档立卡贫困人口大病保险起付金为2500元,取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线;普通居民大病保险起付金为5000元,年度最高支付限额为30万元。

(二)建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后,年度累计自付费用(不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用)2500元以上(不含2500元)至5万元(含5万元)部分报销65%5万元以上部分报销85%;普通居民基本医疗保险报销后政策范围内自付医疗费(不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用)年内累计超过5000元(不含5000元)至5万元(含5万元)的部分报销60%5万元以上的部分报销80%

三、医疗救助

(一)卡户医疗救助:建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用,政策范围内经基本医疗保险、大病保险报销后达不到90%的,通过医疗救助报销达到90%

(二)卡户外民政团体补充医疗救助:对卡户外民政救助对象中特困供养人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)、城乡低保对象、重点优抚对象实施民政团体补充医疗救助。救助标准为住院费用经基本医疗保险和大病保险报销后剩余自付费用报销70%,年报销封顶线为6000/人;重点优抚对象报销比例为90%,年报销封顶线为11000/人;属特困供养人员的全额救助。

(三)卡户外临时医疗救助:卡户外低收入家庭和因病致贫家庭人员住院费用经基本医疗保险和大病保险报销后,自付费用超过5000元(含5000元的)可申请临时医疗救助,救助标准为乡镇卫生院45%、县级医院40%、县外医疗机构30%,年封顶线为4000/人。

(四)卡户外重特大疾病救助:对卡户外最低生活保障家庭人员等贫困人口实施23种重特大疾病救助,救助标准为经基本医疗保险、大病保险、民政团体补充医疗保险报销后,剩余自付费用3000元以上的按80-90%比例进行救助,年救助封顶线为20万元/人。

四、兜底保障

对建档立卡贫困人口通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,符合规范转诊转院住院治疗费用报销比例达不到90%或个人年度自付住院医疗费用超过当地农村人均可支配收入的部分,由县政府统筹资金进行兜底保障。

五、“顶梁柱”健康扶贫公益保险项目

“顶梁柱健康扶贫公益保险项目”是中国扶贫基金会联合阿里巴巴和蚂蚁金服、蚂蚁公益共同发起的精准健康扶贫项目,旨在为建档立卡贫困家庭18-60周岁主要劳动力免费募集保费购买保险,以针对现有医保政策范围报销剩余的自付住院医疗费用进行补充报销。我县该项目实施年度为20172020年,各年度具体理赔报销标准由中国扶贫基金会确定。

(一)2017年度项目:理赔对象为我县2017年度建档立卡贫困家庭2060周岁的主要劳动力;理赔报销标准为自付住院费用1500元以上的部分按41%的比例报销。

(二)2018年度项目:理赔对象为我县2018年度建档立卡贫困家庭1860周岁的主要劳动力;理赔报销标准为自付住院费用2500元以上的部分按75%的比例报销,个人年度报销资金不超过10万元。

(三)2019年度项目:理赔对象为我县2019年度建档立卡贫困家庭1860周岁的主要劳动力;理赔报销标准为年度累计自付住院费用500元以上的部分全额报销,但个人年度报销资金不超过年度住院总费用的10%且不超过10万元。

六、“一站式”结算报销政策和返乡镇报销所需资料

(一)“一站式”结算报销政策。建档立卡贫困人口在市内定点医疗机构就医均实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”即时结报;在市外就医并按规定办理转诊转院手续返乡镇医保办报销的也实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”结算报销,若未按规定办理转诊转院手续的,不能享受医疗救助和兜底保障报销政策。普通居民住院就诊实行基本医疗保险和大病保险“一站式”结算报销。

(二)住院就诊返乡镇报销所需资料。普通居民和建档立卡贫困人口市外住院返乡镇医保经办机构报销所需提供资料:①住院收费收据原件(发票);②住院医疗费用清单;③疾病诊断证明或出院小结或出院证;④患者有效身份证明或户籍证复印件;⑤银行卡(农行卡、建行卡、本地开户的农信卡)复印件,银行卡属于家庭其他成员的还需提供银行卡持有人身份证复印件。另外,就诊医院属市外民营医院的,还需提供加盖公章的该民营医院属当地医保定点医疗机构的服务协议证明材料。

七、慢性病和特殊病门诊申报审批和待遇报销方式

(一)申报审批机构

1. 镇雄县人民医院、镇雄县中医院负责办理所有符合条件就医患者的申报审批手续。

2. 镇雄县医疗保障局各乡镇经办点也可办理符合条件的到昭通市外就医患者的申报审批手续。

(二)申报审批流程

填写《昭通市特殊慢性病、特殊病门诊申请审批表》附相关医学资料和有效身份证明——交有办理权限的申报审批机构——办理成功录入医保系统(若办理不成功,退回,并一次性告知原因)——开据特殊慢性病、特殊病门诊申请资格回执单。

(三)待遇报销方式

1. 持社会保障卡在省内所有开通特殊慢性病、特殊病门诊的医疗机构即时结报。

2. 先垫付后,持有效收费票据和医药处方或检查治疗单到镇雄县医疗保障局各乡镇经办点报销。

八、办理转诊转院经办机构

(一)市内三级医院转诊转院:镇雄县人民医院、镇雄县中医院、镇雄县妇幼保健和计划生育服务中心、镇雄县正兴医院、镇雄县建华医院、镇雄县丽人妇产医院、镇雄县新城医院、镇雄县精神病医院。

(二)市外省内三级医院转诊转院:镇雄县人民医院、镇雄县中医院、镇雄县医疗保障局各乡镇经办点。

(三)跨省异地转诊转院:镇雄县医疗保障局各乡镇经办点。

九、资助参保政策

(一)2019年度资助参保政策。城乡居民2019年度基本医疗保险和大病保险个人参保费220/人。其中,定额资助建档立卡贫困人口个人参保费180/人;全额代缴特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童、重点优抚对象个人参保费220/人;定额资助卡户外城乡低保对象和丧失劳动力能力的一、二级残疾人个人参保费120/人。

(二)2020年度资助参保政策。城乡居民2020年度基本医疗保险和大病保险个人参保费250/人。其中,定额资助建档立卡贫困人口、农村两女结扎户夫妻、农村独生子女的父母及未满18周岁的独生子女个人参保费180/人;全额代缴特困供养人员、纳入农村低保范围的农村重点优抚对象、计划生育特殊家庭对象个人参保费250/人;定额资助卡户外城乡低保对象、农村丧失劳动力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人个人参保费120/人。

政策解释部门及电话:县医保局  0870-3120162

主办单位:镇雄县人民政府    承办单位:镇雄县人民政府办公室

运行维护:镇雄县人民政府办公室信息公开股    政务信息专线:0870-3124119

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